| 平成２１年度中に免許を受けた麻薬施用者・管理者・卸売業者・小売業者・研究者の免許の有効期間は |
| 平成２２年１２月３１日までとなっています。 |
| 引き続き免許を受けようとする方は、下記により手続きを行ってください。 |
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提出書類（様式はこちらからダウンロードできます。） |
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(1) |
麻薬（卸売業・小売業・施用・管理・研究）者免許申請書・・・・・・・・・・・・２部 |
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◇「許可又は免許の番号欄」には、次の番号を記載してください。 |
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・麻薬卸売業、小売業者の場合は、薬事法の規定に基づく開設許可証の番号 |
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・麻薬施用、管理者の場合は、医師、歯科医師、獣医師又は薬剤師免許登録番号 |
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・研究者の場合で、申請者が医師、歯科医師、獣医師、薬剤師にあってはその免許登録番号 |
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で、その他の方にあっては空欄 |
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◇欠格条項の(1)〜(4)欄までは、当該事実がないときには「なし」（法人で業務を行う役員が複数 |
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の場合は「全員なし」）と記載してください。 |
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当該事実があるときには、(1)欄にはその理由及び年月日、(2)欄にはその罪、刑、刑の確定年 |
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月日及びその執行を終わり又は執行を受けることがなくなった場合はその年月日、(3)欄には |
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その違反の事実及び年月日、(4)欄には「いる」と記載すること。（業務を行う役員が複数いる |
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法人にあっては該当者の氏名、及びその他の方に当該事実がない場合は「他の者はなし」と |
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記載すること。） |
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◇備考欄には現在の免許番号（例：21-○○Ａ○○○○）を記載してください。 |
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(2) |
麻薬及び向精神薬取締法第３条第３項第５号に該当しないことの診断書・・・本証１部+写し1部 |
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◇法人で業務を行う役員が複数の場合は、業務を行う役員全員について診断書を提出してくださ |
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い。 |
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(3) |
履歴書・研究目的書（麻薬研究者に限る）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・各２部 |
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申請手数料 |
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◇ |
麻薬卸売業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１６，１００円の福島県収入証紙 |
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◇ |
麻薬施用者、管理者、小売業者、研究者・・・・・・・・ ４，５００円の福島県収入証紙 |
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提出先・問い合わせ先 |
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所轄の保健所に提出してください。 |
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提出期限 |
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平成２２年１０月２９日（金） |
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