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1 「福島県小児慢性特定疾患治療研究事業認定申請書」── 保護者が記入
2 「福島県小児慢性特定疾患治療研究事業医療意見書」── 主治医が記入
※「医療意見書」は疾患により様式が異なります
3 「療育指導連絡票」 ── 主治医が記入
4 「医療意見書の研究利用に関する同意書」── 保護者が記入
5 「同意書」──本人及び保護者が記入
6 個人情報提供同意書
7 「世帯の生計中心者の税額が確認できる証明書」
※治療の開始日や納税の状況によって提出する書類が異なりますので、下記にお問い合わせください。
8 対象児童の「住民票」
9 対象児童の「医療保険証」の写し
○ 重症患者に該当するお子さんについては、前記1〜4、8、9に加え、次の書類の提出も必要です。
10 「小児慢性特定疾患治療研究事業重症患者認定申請書」1通── 保護者が記入
11 持っていれば、「障害年金証書の写し」又は「身体障害者手帳(概ね1・2級)の写し」
12 医療機関等における窓口負担免除該当者調査
○ 血友病・人工透析治療を行っている慢性腎不全・血液凝固因子製剤によるHIV感染症にり患しているお子さんについては、前記1〜4、8、9に加え、次の書類の提出も必要です。
13 「特定疾病療養受療証の写し」
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