| 介護保険事業者等申請関係様式ライブラリ |
| 介護保険事業者の指定申請や変更届等に必要な様式を掲載していますので、必要に応じてダウンロード等して御利用ください。 平成23年6月、参考様式の一部について改正しましたのでご注意願います。 平成24年3月、介護保険法改正に伴い様式を改正しました。 |
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| 各手続をクリックするとそれぞれの手続の様式にジャンプします | |||
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| 事業者指定関係 | 介護報酬関係 | 業務管理体制関係 | 社会福祉法人利用者負担軽減関係 |
| 介護保険事業者指定関係手続様式 | |||
| 様式名 | ダウンロード | ||
| 1 | （様式第１号）指定（許可）申請書 | Excel形式(44KB) | PDF形式(17KB) |
| 2 | （様式第１号の２）特定施設入居者生活介護定員増加申請書 | Excel形式(45KB) | PDF形式(17KB) |
| 3 | （様式第３号）変更届出書 | Excel形式(27KB) | PDF形式(37KB) |
| 4 | （様式第４号）再開届出書 （様式第４号の２）廃止（休止）届出書 |
Excel形式(24KB) Excel形式(26KB) |
PDF形式(14KB) PDF形式(22KB) |
| 5 | （様式第５号）指定辞退届出書 | Excel形式(19KB) | PDF形式(11KB) |
| 6 | 付表１（訪問介護・介護予防訪問介護） | Excel形式(94KB) | PDF形式(13KB) |
| 7 | 付表２（訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護） | Excel形式(92KB) | PDF形式(12KB) |
| 8 | 付表３（訪問看護・介護予防訪問看護） | Excel形式(95KB) | PDF形式(14KB) |
| 9 | 付表４（訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション） | Excel形式(90KB) | PDF形式(12KB) |
| 10 | 付表５（居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導） | Excel形式(232KB) | PDF形式(31KB) |
| 11 | 付表６（通所介護・介護予防通所介護） | Excel形式(246KB) | PDF形式(14KB) |
| 12 | 付表７（通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション） | Excel形式(70KB) | PDF形式(16KB) |
| 13 | 付表８（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（単独型）） | Excel形式(94KB) | PDF形式(17KB) |
| 14 | 付表９（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 （空床利用型・併設事業所型）） |
PDF形式(17KB) | |
| 15 | 付表１０（短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護） | Excel形式(72KB) | PDF形式(16KB) |
| 16 | 付表１１（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護） | Excel形式(98KB) | PDF形式(15KB) |
| 17 | 付表１２（福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与） | Excel形式(94KB) | PDF形式(13KB) |
| 18 | 付表１３（特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売） | Excel形式(94KB) | PDF形式(12KB) |
| 19 | 付表１４（居宅介護支援） | Excel形式(92KB) | PDF形式(12KB) |
| 20 | 付表１５（介護老人福祉施設） | Excel形式(99KB) | PDF形式(17KB) |
| 21 | 付表１６（介護老人保健施設） | Excel形式(164KB) | PDF形式(16KB) |
| 22 | （様式第６号）介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書 | PDF形式(12KB) | |
| 23 | （様式第７号）介護老人保健施設管理者承認申請書 | PDF形式(11KB) | |
| 24 | （様式第８号）介護老人保健施設広告事項許可申請書 | PDF形式(10KB) | |
| 25 | 付表１７（介護療養型医療施設（病院による場合）） | Excel形式(272KB) | PDF形式(18KB) |
| 26 | 付表１８（介護療養型医療施設（診療所による場合）） | PDF形式(15KB) | |
| 27 | （様式第９号）指定介護療養型医療施設指定変更申請書 | PDF形式(18KB) | |
| 28 | （様式第１０号）指定（許可）更新申請書 | Excel形式(54KB) | PDF形式(57KB) |
| 29 | （参考様式第１号）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | Excel形式(24KB) | PDF形式(15KB) |
| 30 | （参考様式第２号）介護支援専門員一覧 | Excel形式(24KB) | PDF形式(11KB) |
| 31 | （参考様式第３号）管理者（サービス提供責任者）の経歴 | Excel形式(18KB) | PDF形式(11KB) |
| 32 | （参考様式第４号）居室面積等一覧表 | Excel形式(20KB) | PDF形式(12KB) |
| 33 | （参考様式第５号）設備・備品等一覧表 | Excel形式(18KB) | PDF形式(11KB) |
| 34 | （参考様式第６−１号）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | Excel形式(17KB) | PDF形式(11KB) |
| 35 | （参考様式第６−２号）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （居宅介護支援事業所用） |
Excel形式(18KB) | PDF形式(11KB) |
| 36 | （参考様式第７号）サービス提供実施単位一覧表 | Excel形式(16KB) | PDF形式(10KB) |
| 37 | （参考様式第８号）受託居宅サービス事業者が事業を行う 事業所の名称等並びに当該事業者の名称等 |
Excel形式(19KB) | PDF形式(16KB) |
| 38 | （参考様式第９−１号）誓約書（居宅サービス及び介護予防サービス用） | Word形式(48KB) | PDF形式(140KB) |
| 39 | (参考様式第９−２号）誓約書（居宅介護支援事業所用） | Word形式(45KB) | PDF形式(78KB) |
| 40 | (参考様式第９−３号）誓約書（介護老人福祉施設用） | Word形式(49KB) | PDF形式(76KB) |
| 41 | (参考様式第９−４号）誓約書（介護老人保健施設用） | Word形式(40KB) | PDF形式(14KB) |
| 42 | (参考様式第９−５号）誓約書（介護療養型医療施設用） | Word形式(45KB) | PDF形式(80KB) |
| 43 | （参考様式第１０号）役員及び管理者名簿 | Word形式(43KB) | PDF形式(16KB) |
| 介護報酬届出関係様式 | |||
| 様式名 | ダウンロード | ||
| 1 | （様式第１号）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel形式 | |
| 2 | （別紙１）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ||
| 3 | (別紙１−２）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） | ||
| 4 | （別紙５）指定居宅サービス事業所等による介護給付費の 割引に係る割引率の設定について |
Excel形式 | |
| 5 | （別紙８）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 | ||
| 6 | （別紙９）夜間看護体制に係る届出書 | ||
| 7 | （別紙９−２）緊急受け入れ体制及び看護体制加算に係る届出書 | ||
| 8 | （別紙９−３）看護体制加算に係る届出書 | ||
| 9 | （別紙９−４）看取り介護体制に係る届出書 | ||
| 10 | （別紙１０）特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所） | Excel形式 | |
| 11 | （別紙１０−２）特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） | ||
| 12 | （別紙１１）栄養マネジメントに関する届出書 | ||
| 13 | （別紙１２）サービス提供体制強化加算に関する届出書 | Excel形式 | |
| 14 | （別紙１３）介護老人保健施設の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 | Excel形式 | |
| 15 | （別紙１３−２）介護老人保健施設の基本施設サービス費に係る届出 | ||
| 16 | （別紙１４）訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 | ||
| 17 | （別紙１５）日中の身体介護２０分未満体制の算定に係る届出書 | ||
| 18 | （別紙１６）サービス提供責任者体制の減算に関する届出書 | ||
| 20 | 中山間地域一覧 | Excel形式 | |
| 21 | 規模別報酬計算書（通所介護） | Excel形式 | |
| 22 | 規模別報酬計算書（通所リハビリテーション） | ||
| 23 | 特定事業所集中減算判定様式 | Excel形式（23KB） | PDF形式（12KB） |
| 24 | （別紙様式２）介護職員処遇改善計画書 | Excel形式 | |
| 25 | （別紙様式２・添付書類１）介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表） | Excel形式 | |
| 26 | （別紙様式２・添付書類２）介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表） | Excel形式 | |
| 27 | （別紙様式２・添付書類３）介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表） | Excel形式 | |
| 28 | （別紙様式３）介護職員処遇改善届出書（単独事業所用） | Word形式 | |
| 29 | （別紙様式４）介護職員処遇改善届出書（複数事業所用） | Word形式 | |
| 30 | （別紙様式５）介護職員処遇改善実績報告書 | Excel形式 | |
| 31 | （別紙様式５・添付書類１）介護職員処遇改善実績報告書（事業所一覧表） | Excel形式 | |
| 32 | （別紙様式５・添付書類２）介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表） | Excel形式 | |
| 33 | （別紙様式５・添付書類３）介護職員処遇改善実績報告書（市町村一覧表） | Excel形式 | |
| 34 | （別紙様式６）キャリアパス要件等届出書 | Word形式 | |
| 35 | （別紙様式７）介護職員処遇改善加算届出内容変更届 | Word形式 | |
| 業務管理体制関係様式 | |||
| 様式名 | ダウンロード | ||
| 1 |
（様式第１１号）業務管理体制整備（区分変更）届出書 | Excel形式 | |
| 2 | （様式第１２号）業務管理体制変更届 | ||
| 社会福祉法人等による利用者負担軽減関係様式 | |||
| 様式名 | ダウンロード | ||
| 1 | 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 | Excel形式(17KB) | |