なお、申請に必要な書類をすべて保健所が受理した日以降が認定有効期間の開始日となりますので、お手続きは速やかにされることをお勧めします。
(注) 土日、休日、年末年始、夜間の受付はいたしませんのでご注意願います。
申請様式のダウンロードはこちらから| 必要書類 |
記入者等 | 新規 申請 |
重症患者認定申請をする方（かた） | |
| ア | 特定疾患治療研究事業対象患者 承認申請書（第1号様式） |
本人又は家族等 が記入 |
○ | ○ |
| イ | 臨床調査個人票 （各疾患毎の様式：新規用） |
主治医が記入 | ○ | ○ |
| ウ | 住民票 * 写し可。 申請日前3ヶ月以内に取得したものに限る。 |
本人又は家族等 が準備 |
○ *世帯全員分 |
○ *本人分のみ |
| エ | 医療保険証（健康保険証）の写し | 本人又は家族等 が準備 |
○ | ○ |
| オ | 生計中心者の所得税額確認書類 | 本人又は家族等 が準備 |
○ | × |
| カ | 重症患者認定申請書（第6号様式） ＜注＞ |
本人又は家族が 記入 |
× | ○ |
| キ | 診断書（第7号様式） | 主治医が記入 | × | ○ *新規重症申請は 診断書が必要です |
| ク | 同意書（様式第１－２号） | 本人又は家族等 が準備 |
○ | ○ |
| ケ | 保険者が対象患者の所得区分の認定を行うために必要な書類 | 本人又は家族等 が準備 |
○ | ○ |
＜注＞ 重症患者認定申請（上記カ・キ）の書類は該当する障害が概ね6ヶ月以上継続すると見込まれる状況であればいつでもその時点で申請できます。
※ スモン、プリオン病、劇症肝炎、重症急性膵炎、重症多形滲出性紅斑（急性期）の方（かた）については、上記オ・カ・キの書類は不要です。
（2）その他
2. 承認された方には特定疾患医療受給者証が交付されます。
3. 特定疾患医療受給者証が届くまでの間、一般診療で支払った医療費については、有効期間開始日にさかのぼって払い戻しができます。
4. 払い戻しのための用紙「特定疾患療養費請求書」については、特定疾患医療受給者証を送付時に同封しますので、医療機関及び薬局にて証明する内容を記入してもらい、添付書類と一緒に保健所へ提出願います。
※療養費請求の際に必要となる添付書類 ： ① 医療機関・薬局等の領収書 ② 通帳の写し等
5. 申請内容に変更が生じた場合は届出が必要となりますので、まずは速やかに電話等にてご連絡ください。
【住所・氏名に変更が生じた場合や医療機関を追加したい場合】
（１）必要書類
特定疾患治療研究事業承認事項変更（追加）申請書（様式第４号）及び添付書類
※ 特定疾患治療研究事業承認事項変更（追加）申請書（様式第４号）は保健所にあります。
（２）添付書類
氏名の変更 ： 住民票または戸籍抄本等の氏名の変更が確認できる書類の写し
印鑑
特定疾患医療受給者証
住所の変更 ：（県内での変更の場合）
住民票の写し（変更後のもの）
印鑑
特定疾患医療受給者証
※ 住所変更後の住民票の住所地を管轄する保健福祉事務所（保健所）へ提出となります。
※ 県外への転出時は、返却等、別の手続きとなりますので、保健福祉事務所（保健所）に
ご相談ください。
医療機関の追加 ：印鑑
特定疾患医療受給者証
※ 追加する医療機関名と医療機関の所在地を申請書類に記入していただきます。
【加入医療保険に変更が生じた場合】
（１）必要書類
特定疾患治療研究事業申請・承認事項（医療保険等）変更申請書（様式第４号の２）及び添付書類
※ 特定疾患治療研究事業申請・承認事項（医療保険等）変更申請書（様式第４号の２）は保健所にあります。
（２）添付書類
医療保険証の変更の場合 ： 医療保険証の写し（変更後のもの）
印鑑
保険者が対象患者の所得区分の認定を行うために必要な書類
特定疾患医療受給者証
同意書
| <<ご相談・問い合わせ先>> 健康福祉部 健康増進課 電話 0242-29-5508 FAX 0242-29-5509 |